医疗保险制度 进一步

1. 医疗保险制度 进一步

【摘要】为了进一步保障人们的利益。近日，省政府发布《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，将城镇医保和新农合合并，建立统一的居民医疗保险制度，使得居民基本医疗保险总体待遇不降低。整合后待遇是否降低是不少参保者关心的问题，根据《意见》规定，各市要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，逐步建立动态调整机制。要综合考虑当地经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%，门诊费用基金支付比例不低于50%。需要指出的是，这里所说的住院和门诊支付比例，是指统筹区域政策范围内平均支付比例，与单人次医疗费用支付比例是两个不同的概念。
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2. 如何完善医疗保险

一是扩大医保覆盖面，让城乡更多的人参加医保。从1989年我国开始医保改革试点，至今已16年过去，但我国的医保人口覆盖面积现在只能达到15%左右，城市人口不到一半，农村人口不到10%。为此，必须坚定不移地实施广覆盖、低水平的医保政策。要尽一切力量，迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数的城镇居民，这不仅是实现社会公平的基本要求，也是完成医疗与医药体制改革的基础。同时，要完善制度，制定具体标准，把医保坚决控制在基本医疗保障的水平上。

　　二是充分发挥医保机构对医疗机构的监督作用。医疗机构之间的有序竞争，有赖于医疗保险机构的多元化及其之间的竞争。只有通过吸收投保方（病人）的竞争，医保机构才能借助其网络规模优势，在与医疗机构之间的价格和质量谈判中取得优势地位。反之，医生和医院为了获得更多的病人，才有动力提供物美价廉的医疗服务。医疗保险机构即保方要作为消费者利益集中代表以及第三方监督的角色出现。对医院，保方要通过费用结算、监督检查对医院的不合理医疗服务行为和费用进行控制，保证消费者的医疗服务需求得到满足。例如，发达国家医疗保险业的最大特征是，医生受保险公司的全面监督，不敢“吃黑”。医生只开药不配药，没有机会赚药钱。患者有自由选择在哪家保险机构投保的权利，保险机构为争取患者自然要提高患者的投保收益，缴费降低保额提高。保险机构可以聘请大量专业的医学、药学专家来监督医生的诊疗是否科学合理，改变目前患者任医生摆布的弱势地位。通过市场化机制自然形成患者、保险机构、医疗机构、药品流通、药品制造等几方利益的相互制约。就医疗保险的发展方向而言，未来患者更多的是和保险机构发生费用关系而不是在医院，医院只是向患者提供医疗服务，医院和患者面对共同的第三方——保险机构。保险公司不仅仅对医院的费用关注，也对患者的诊疗情况了解、监督。

　　三是改革医保和公费报销制度，规范确立医保定点医院和定点药店。目前医保指定医院是医保改革中的最大利益获取者，特别是其医院的药房基本上垄断了医保市场，使医保定点药店形同虚设。按照医保规定，只有拿到盖有医院外购章的医保处方到定点药店买药，才能到社保中心报销。显然，患者能否到定点药店购药取决于医院，而实际上医院基于自身利益的考虑，一般是不会给患者盖外购章（往往是以种种理由婉拒之）。确立医保定点机构也成为少数人的特权和公共垄断部门的利益所系，使公民的选择机会减少，市场缺乏竞争力。为此，要规范医保定点医院和定点药店的确立，政府主管部门要制定规则（包括确立医保定点机构的标准）并监督规则的执行，加强医疗保险的行业管理和医保基金的管理，而不是基于自身的偏好或利益倾向行使行政权力去人为指点医保定点机构。

　　在医药分离后，虽然不存在医院药房垄断市场、侵占社会药店的事情，但仍需要制定医保报销制度，包括营利性医院与非营利性医院的报销标准，确立定点医院和定点药店的标准等。新的医保定点机构应该实行申请备案，即由政府主管部门向社会公布确立标准后，有关医院和药店按此要求申请备案，凡条件合格者都可以是医保定点机构（包括平民医院、平价药店和民营医院、民营药店以及“三资”医院、“三资”药店等）。特别是，要积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，并建立双向转诊制度。实行社会医疗保险统筹的地区,要抓紧落实社保定点药店的计算机管理信息系统,保证消费者购药时可以使用医保卡刷卡支付,保证社保机构按时足额向药店结算货款。此外，还要将医疗预防保健纳入医保范围。按照新的健康观，要重视预防保健，应该允许参保人，特别是健康的人和处于亚健康状态的人用个人账户的钱购买规定的预防、保健服务。同时，从经济角度分析，预防保健的低投入可以避免或减少后期医疗费用的高投入。与此同时，也要对公务员等单位的公费医疗报销制度进行改革，取消定点合同医院制度，在医药分开后，也不能指定合同药店，可以制定相应的自费承担比例，鼓励患者“只选对的，不选贵的”。

　　四是建立健全市场化的商业医疗保险制度。在医疗保险方面，国家只负责基本医疗保险，大病统筹要设定封顶线，超出封顶线的大病需要发展带有商业性质的医疗保险。对商业医疗保险，在用药范围上应有别于《基本医疗保险药品目录》，可以激励企业开发医药新产品，以适应不同层次的医疗、用药需求。

　　五是进一步开放医保市场。要鼓励在基本医疗服务领域引入民间组织的会员性医疗保险机构（如大型企业集团自办保险），打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。

3. 建立基本医疗保险制度

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
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4. 医疗保险制度的制度发展

自1921年8月中国劳动组合书记部成立开始，中国共产党人在为劳动大众争取基本的医疗保险方面进行了不懈的努力，就医疗保险问题提出了一系列议案。在革命根据地和解放区，颁布了涉及医疗保险内容的诸多具体规定。1949年，中华人民共和国成立，随着社会主义经济建设的迅速展开，全国统一的社会保险制度开始启动。我国宪法规定：“中华人民共和国公民，在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”1951年初，《中华人民共和国劳动保险条例》正式颁布。1953年，国家又对《中华人民共和国劳动保险条例》进行了修改，于1953年1 月颁布了《关于中华人民共和国劳动保险条例若干修正的决定》，同时公布了修正后的条例，从而使劳保医疗制度得以建立。1952年6月，政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施》，公费医疗保险制度开始在全国实行。我国农村合作医疗起源于40年代陕甘宁边区的“医药合作社”。中华人民共和国成立以后，随着土地革命的结束，农村互助合作风起云涌，不少地方由群众自愿筹资成立了医疗互助组织，如保健所、医疗所。1956年，全国人大一届三次会议通过了《高级农村合作社示范章程》，对合作社的社员因公负伤或因公致病的医疗给予了明确规定。不久，全国普遍出现了以集体经济为基础，集体与个人相结合，具有互助互济性质的农村合作医疗。至此，我国以公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗为主要内容的医疗保险制度基本形成。自1994年国务院决定在江苏镇江、江西九江试点开始，我国拉开了从计划经济下劳保医疗与公费医疗体系向市场经济下社会医疗保险体系转变的改革历程，逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度在内的三大医保制度，初步构成了覆盖全体国民的医保体系。在覆盖对象的划分上，城镇职工基本医疗保险制度是1998年为国有企业改革解困而出台的一项配套措施，在当时的历史条件下，这是自然的考虑，但也在客观上造成该制度覆盖面较为狭窄，仅限于城镇正规就业职工；2003年出台的新型农村合作医疗制度的覆盖对象是广大农村居民；2007年出台的城镇居民基本医疗保险制度的覆盖对象为不属于职工医保制度覆范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，从制度设计的初衷来看，三大医保制度各自的覆盖范围应当是清晰的，然而随着我国城乡二元经济结构的调整、工业化和城市化进程加快，使得三大险种的覆盖对象之间开始出现不同程度的交叉，尤其对农民工、失地农民和城镇灵活就业人员等特殊人群应当纳入哪种制度范围缺乏明确的规定，各地做法不一。

5. 医疗保险制度改革中的

1998年医疗保险制度改革之前，我国实行的是50年代建立的公费医疗制度和劳保医疗制度。公费医疗制度，是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度，覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。劳保医疗制度是指为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度，覆盖范围仅限于国营企业（国有企业）和包括县以上的大集体企业。由于这种医疗保险制度覆盖面太小，已经不能适应市场经济体制的发展，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，对我国的医疗保险制度进行改革。
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6. 医疗保险制度的功能

医疗保险有哪些功能作用一是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。二是调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。三是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。四是促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
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7. 医疗保险制度的改革

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
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8. 医疗保险 医疗 制度

基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的而变化调整提高的。基本医疗保险药品目录：是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。诊疗项目目录：医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。医疗服务设施标准：在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。为规范医疗服务设施范围和支付标准，各省市还制定了相应的办法，确保参保人员基本医疗需求为保障参保职工的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，国家、省制定了《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，简称“三个目录”。对照“三个目录”，参保人员患病发生的医疗费用分三类：一类是直接纳入报销范围的费用；另一类是个人首先自负一定比例后再纳入报销范围的费用；第三类是医疗保险不予报销而由个人全部自负的费用。其中使用药品发生的费用，按《基本医疗保险药品目录》分为甲类、乙类两种，不在目录内的药品为自费药品。甲类药品直接纳入报销范围按比例报销；乙类药品个人首先承担费用的10%人体白蛋白等首先负担30%后，再按规定比例报销；自费药品不报销。使用诊疗项目及服务设施发生的费用，按《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》及《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，分为直接纳入报销范围按比例报销的项目、个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目、自费项目三类。直接纳入报销范围的项目按规定比例报销；个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目个人首先自负10%、15%后，再按规定比例报销；自费诊疗或服务设施项目不报销。
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